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病院の取り組み

公立岩瀬病院友の会 入会申込み

必要事項をご入力の上「確認画面へ」を押してください。(*は必須項目です。)
* 郵便番号例)962-8503
* 住所例)福島県須賀川市北町20番地
* フリガナ例)スカガワタロウ
* 名前例)須賀川太郎
職業または勤務先差し支えなければご記入ください
例)公立岩瀬病院
* 生年月日例)昭和34年1月23日
年齢例)54
* 電話番号1自宅または携帯
例)0248-75-3111
電話番号2自宅または携帯
例)080-1234-5678
FAX例)0248-73-2417
* メールアドレス1パソコンまたは携帯
例)xxxxxxxx@iwase-hp.jp
メールアドレス2パソコンまたは携帯
例)xxxxxxxx@iwase-hp.jp